lunes, 25 de diciembre de 2017

Las derivaciones del electrocardiograma II: derechas y posteriores

En esta entrada se explica cómo, cuándo y por qué en ocasiones es necesario realizar las derivaciones derechas y posteriores del electrocardiograma. Para entender un poco más el tema de las derivaciones, si se parte de cero, se recomienda la lectura de la entrada anterior.


Modificado el 25/12/2017 a las 22.00 h. Se eliminan las fotografías de los electrocardiogramas de derivaciones derechas y se añade una imagen correcta. Agradecimiento por la ayuda a Javier García-Niebla.

Con el electrocardiograma normal, llamado de superficie, se explora la actividad eléctrica del corazón. A nivel de detección de arritmias y otras alteraciones en las que interviene la  electricidad, no es necesaria la colocación de más electrodos.  Pero afortunadamente, el electrocardiograma además de mirar electricidad también nos indica alteraciones en las arterias (como digo yo, aparte de electricidad nos da pistas también de cómo están las tuberías).

Dependiendo de la arteria o arterías afectadas y de la anatomía de las mismas, la obstrucción por un trombo produce isquemia, lesión o necrosis en una zona concreta del corazón. El "problema" que tenemos con las derivaciones estándar es que solo miran la parte septal, anterior, lateral e inferior del ventrículo izquierdo.

Si queremos ver qué es lo que pasa en la parte posterior del corazón o en el ventrículo derecho necesitaremos poner electrodos en esas zonas y quitar cables de las derivaciones estándar y colocarlos en esos electrodos (ya que lo normal es que los electrocardiógrafos disponibles tengan 10 cables aunque ya hay algunos disponibles con más cables que nos evitan hacer esto).


DERIVACIONES DERECHAS
  • ¿Cómo?

Se colocan los electrodos igual que en la colocación normal (y respetando su ubicación) pero al lado derecho del tórax del paciente.

Los electrodos de V1 y V2 no se mueven, por lo que hay que añadir de V3 a V6 en el lado derecho. Estas derivaciones se llamarán V3R, V4R, V5R, V6RUna vez añadidos los electrodos, se procede a retirar los cables de V3, V4, V5 y V6 y conectarlos con V3R, V4R, V5R y V6R (FIGURA 1).

FIG 1. FUENTE: Procedimientos Asistenciales de SAMUR- PC,

Los cables de los electrodos de los brazos no se mueven, ya que no nos interesa ver el plano frontal del corazón.

Primeramente se imprime un electrocardiograma normal, y luego se imprime el electrocardiograma de derivaciones derechas escribiendo "derechas" o poniendo la R al lado del título de la derivación (FIGURA 2). Esto es muy importante porque debemos identificar 'desde dónde estamos tirando la foto del corazón para que toda persona que lo interprete sepa que observan desde el lado derecho.

FIG 2. Las dos columnas de la izquierda, marcadas en rojo, representan las derivaciones normales. Se ve elevación del segmento ST en II, III  y aVF (cara inferior). En la columna de la derecha están las derivaciones derechas. En el rectángulo azul están marcadas V3R, V4R, V5R y V6R y se observa la elevación del segmento ST. Imagen modificada de "The ECG in localizing the culprit lesion in acute inferior myocardial infarction: a plea for lead V4R? Europace. 2009;11(11):1421-1422. DOI:10.1093/europace/eup315. Autor: Wellens HJ.

Nota: algunos autores consideran que solo sirve el uso de V3R y V4R pero otros afirman que aporta información también el uso de V5R y V6R. Por eso considero importante explicar de V3R a V6R.
  • ¿Cuándo?

La principal indicación de realización de las derivaciones derechas es la elevación del segmento ST en las derivaciones de la cara inferior: II, III y aVF. ¿Por qué? Porque la coronaria derecha suele irrigar la cara inferior, pero para llegar a ella, tiene que pasar por el ventrículo derecho (VD). Por lo tanto, elevaciones del segmento ST en la cara inferior nos puede dar pistas de la afectación de la coronaria derecha y debe hacernos recordar que puede estar también afectado el ventrículo derecho. Según la bibliografía consultada, del 10 al 50 %  de las veces que esta elevado el ST en II, III y aVF, también lo está en las derivaciones derechas.

Nota: Hay otras pistas en el EKG para reconocer el IAM de VD, como por ejemplo: elevación del segmento ST mayor en III que en II.

  • ¿Por qué?

Necesitamos reconocer el infarto de ventrículo derecho (IAM de VD) por sus peculiaridades en el sus síntomas y manejo:
  1. Produce mucha inestabilidad en el paciente, con marcada hipotensión.
  2. Si no comprobamos que está afectado podemos administrar nitroglicerina y morfina como manejo inicial del IAM (al creernos que solo está afectada la cara inferior), generando todavía más hipotensión e inestabilidad en el paciente. 
  3. Además, será primordial tratarlo con la administración agresiva de fluidoterapia, son pacientes que necesitan mucho volumen.
Se considera IAM de VD si existe elevación del ST en V3R y V4R si está elevado medio milímetro (o un milímetro en hombres menores de 30 años).



DERIVACIONES POSTERIORES
    • ¿Cómo?

    Se añaden tres electrodos nuevos siguiendo desde V6 hacia la parte posterior del tórax del paciente, hacia la columna (FIGURA 3):
            - V7: línea posterior axilar (con el cable de V4).
            - V8: ángulo escapular (con el cable de V5).
            - V9: línea paravertebral (con el cable de V6).

    FIG 3. FUENTE: Procedimientos Asistenciales de SAMUR- PC.
    http://www.madrid.es/estaticos/SAMUR/data/603_01.htm 

    Hay que recordar que en el EKG, en los rótulos de V4, V5 y V6 pondremos a mano V7, V8 y V9 para indicar a quien interprete el electrocardiograma que estamos 'tirando fotos' del corazón desde su parte posterior (FIGURA 4).

    • ¿Cuando?

    Cuando vemos descenso del segmento ST mayor de 0.5 mm en V1 a V3 (miran al corazón desde su parte frontal), deberemos sospechar que en la parte posterior puede estar elevado (es lo que se llama imagen especular, la cara anterior nos muestra en espejo lo que pasa en la posterior).

    Se considerará IAM posterior si existe elevación del ST de medio milímetro en V7, V8 y V9 (FIGURA 5).

    FIG 4. Vemos descenso de ST en V1, V2 y V3  y se realizan las posteriores. Se quitan los cables V4 a V6 y se conectan a los nuevos electrodos colocados en la espalda. Se rotula el electrocardiograma con la colocación de las nuevas derivaciones. Vemos elevación de ST mayor de medio milímetro de V7 a V9 por lo que se confirma el diagnóstico de síndrome coronario agudo con elevación de ST en cara posterior. FUENTE de la imagen: My-EKG.


    • ¿Por qué?
    El manejo del síndrome coronario agudo sin elevación de ST (SCASEST) y con elevación (SCACEST) es distinto. En el electrocardiograma de las derivaciones normales de infarto de cara posterior solo se ve un SCASEST, debemos poner las derivaciones posteriores para comprobar que se trata de un SCACEST y tratarlo como tal.

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    domingo, 17 de diciembre de 2017

    Las derivaciones del electrocardiograma (I)

    Primera de las entregas sobre las derivaciones del electrocardiograma. En esta entrada se explican las derivaciones de los miembros y las precordiales. En posteriores entradas se incluirá información sobre las derivaciones posteriores, derechas y otras especiales como por ejemplo, la de Lewis.



    Fig 1. Modificada de "Aprenda ECG en un día"
    de Ernesto G. Cardona.
    A mí me gusta decir que el EKG es un álbum con 12 fotografías del corazón obtenidas desde sitios diferentes. Lo que fotografían es su actividad eléctrica, hacia donde se mueve. Esa electricidad, en condiciones normales, se genera en el nodo sinusal. De ahí pasa al nodo auriculoventricular donde sufre un retardo fisiológico para pasar posteriormente al haz de His, a su rama derecha e izquierda y a las fibras de Purkinje. Esa electricidad se genera por los intercambios iónicos de los principales cationes (sodio, calcio y potasio) a través de la membrana de la célula, que la van cargando positivamente. Una vez que se carga una célula de forma positiva, pasa la electricidad a la siguiente, y esa a la siguiente...

    Toda esa  actividad eléctrica (la suma de la electricidad de todas las células) se representa con una flecha en el espacio que se llama vector (de despolarización). Ese vector se representa en el espacio, por lo que tiene 3 dimensiones y se dirige hacia abajo, hacia la izquierda y hacia delante (desde aurícula derecha hasta ápex) (FIGURA 1).

    Los electrodos positivos de las derivaciones son los fotógrafos, son los que observan esa electricidad. El electrocardiograma dibujará distintas ondas según vean los electrodos esa electricidad (FIGURA 2):
    • “Pinta” una onda hacia arriba, positiva, si se acerca la electricidad al electrodo.
    • “Pinta” una onda hacia abajo, negativa, si ven como la electricidad se aleja.
    • “Pinta” una onda isodifásica (mitad positiva y mitad negativa) si ven como la electricidad les pasa de forma perpendicular.

    Fig 2. Extraída de "Aprenda ECG en un día" 
    de Ernesto G. Cardona.

    El electrocardiograma de 12 derivaciones “estándar” (FIG), contiene 12 derivaciones, doce fotografías de la actividad eléctrica. 

    • 6 de ellas recogen información de la actividad eléctrica desde el plano frontal (FIGURA 3). Son las derivaciones de los miembros y en el electrocardiograma están representadas a la izquierda.
    • Las otras seis recogen información de la actividad eléctrica desde el plano transversal (cortando al paciente por la mitad, como la imagen que se obtiene de un TAC - FIGURA 4). Son las derivaciones precordiales y en el electrocardiograma están representadas a la derecha.
    Fig 3. Derivaciones de los miembros. Plano frontal.
    Fig 4. Derivaciones precordiales. Plano transversal.
    Vamos a verlas por partes:


    DERIVACIONES DE LOS MIEMBROS
    Las derivaciones de los miembros son: I, II, III (las únicas bipolares), aVR, aVL, aVF (monopolares). Se obtienen de cuatro electrodos conectados a cuatro cables (FIGURA 5).
    Fig. 5. Colocación de los electrodos y color
    de cable de las derivaciones de los miembros.

    ¿Qué significa que algunas derivaciones sean bipolares? Que tienen dos polos, uno positivo y uno negativo y el electrocardiógrafo mide la diferencia de potencial entre los dos electrodos. Estas derivaciones son más difíciles de entender. Para simplificar las cosas, necesitamos saber cuál de los dos electrodos que conforman la derivación es el explorador (el positivo), el que ve como la electricidad se le acerca o se le aleja y por lo tanto, el que tira la foto.
    • Derivación I: se forma entre el rojo y el amarillo (brazo derecho y brazo izquierdo). El explorador es el amarillo. Es la primera derivación que se descubrió. Como antiguamente no tenían electrodos, ni siquiera ventosas (😀) lo que hacían era meter manos o pies en cubos de agua conectados a cables y así transmitían la electricidad de las células . Es de lógica pensar que la derivación I es la que está entre los brazos, ya que lo primero que metieron en agua fueron las manos (FIGURA 6). Luego metieron un pie, y surgió la derivación II.
    • Fig. 6. Fuente: El primer ECG.
    • Derivación II: se forma entre el electrodo rojo y el verde (entre hombro derecho y pierna izquierda). El electrodo positivo, y por tanto explorador, es el verde.
    • Por último, queda la derivación III, entre los electrodos amarillo y verde (brazo izquierdo y pierna izquierda). De nuevo el electrodo positivo, y por tanto el explorador, es el verde.
    El electrodo conectado al cable negro no interviene, solo sirve como toma de tierra.

    Estas tres derivaciones forman el famoso Triángulo de Einthoven, padre de la electrocardiografía (aunque delante de él ya había otras personas investigando - FIGURA 7). Einthoven, además de ganar el Premio Nobel de Medicina en 1924 por descubrir el galvanómetro (precursor de lo que conocemos actualmente como electrocardiógrafo), fue el que determinó cual era cada derivación dentro del triángulo y qué electrodo era el positivo (observador) de cada derivación (y nombró las ondas P, QRS, T).


    Fig 7. El perro Jimmy cuyo propietario era Waller,
    con las patas metidas
    en recipientes de agua con sal. 

    Fuente: Somos Medicina.
    Las tres derivaciones de los miembros que quedan aVR, aVL, aVF, son todas monopolares y “le hacen la foto al corazón” desde el electrodo que les corresponde mirando hacia el centro del corazón:
    • aVR: (right - derecha) desde el rojo.
    • aVL: (left - izquierda) desde el amarillo.
    • aVF: (foot-pie) desde el verde.
    ¿Por qué II, III y aVF son las derivaciones inferiores? Porque en las tres el electrodo explorador es el verde, que desde abajo (desde la pierna) ve cómo se le acerca la electricidad. De las 3, la II es la que tiene la misma dirección del vector, por lo que es la que mejor ve la electricidad acercarse. Por ello es la utilizada para monitorizar y realizar las tiras de ritmo porque es la que mejor 'pinta' las ondas positivas al ver como la electricidad se le acerca justo de frente.
    ¿Por qué en aVR las ondas P, QRS y T tienen que ser siempre negativas (salvo dextrocardia o inversión por error de cables)? Porque nos imaginamos el electrodo rojo explorando desde nuestro hombro derecho como la electricidad se le aleja justo en dirección contraria ya que va hacia abajo y hacia la izquierda. Digamos que es la opuesta a II. Con el siguiente esquema (FIGURA 8) se representan las derivaciones de los miembros, los colores de los cables de los electrodos, y los electrodos observadores, marcados con un signo "+":


    Fig. 8. Esquema de las derivaciones de los miembros, electrodos exploradores y Triángulo de Einthoven. Elaboración propia.

    DERIVACIONES PRECORDIALES

    Las derivaciones precordiales son: de V1 a V6 y son monopolares. Observan la actividad eléctrica del corazón desde el punto donde está colocado cada electrodo mirando hacia el centro del corazón (FIGURA 9). Es importante realizar una correcta colocación de los electrodos, no elevar V1 ni V2 a espacios intercostales superiores, y poner V6 en la línea axilar media para evitar errores en la realización del electrocardiograma y diagnósticos erróneos (entrada recomendada).
    Fig. 9. Colocación de las derivaciones precordiales. El vector de despolarización está señalado en rojo. Es importante comprobar en el electrocardiograma que la progresión de las precordiales se realiza de manera correcta: en V1 los complejos son negativos (ven que el vector se aleja) y se van haciendo positivos hasta llegar a V6 (ve que el vector se le acerca).


    Fig. 10. Esquema del corazón en 3 dimensiones y las zonas del
    mismo que observa cada derivación.
    Lo difícil de las derivaciones es conseguir ver el corazón en tres dimensiones y entender que hay derivaciones que observan en el plano frontal y otro en el transversal (FIGURA 10). Como conclusión:

    • V1 y V2 exploran la zona septal.
    • V3 y V4 exploran la zona anterior.
    • V5 y V6 exploran la zona lateral, junto con I y aVL.
    • II, III y aVF exploran la zona inferior.


    Además de estas derivaciones que son las que forman parte del electrocardiograma normal (denominado de superficie), existen otras que exploran el ventrículo derecho, la parte posterior del corazón, o colocaciones especiales de electrodos para monitorizar de forma continua la actividad eléctrica o visualizar mejor ciertas ondas. Serán explicadas en posteriores entradas del blog.



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    miércoles, 1 de noviembre de 2017

    Rabdomiólisis causada por chaleco de electroestimulación en sesión de fitness. Caso clínico

    Hoy os dejo el resumen y el acceso al último caso clínico que he publicado en la Revista Enfermería en Cardiología de la AEEC. Me parece un caso interesante y existe bibliografía sobre ello, poca pero existe. Está aumentando el número de casos e incluso algunos son mortales. El objetivo no es alarmar, sino informar de que el uso de chaleco de electroestimulación asociados al ejercicio y sobretodo, sin control por personal cualificado, puede tener consecuencias en el organismo.


    Imagen de Crossfit Journal

    RESUMEN
    La rabdomiólisis es un síndrome clínico caracterizado por la lesión del músculo esquelético y la posterior liberación del contenido intracelular a la circulación. Se manifiesta con la triada de mialgia, debilidad y coluria y una elevación de la enzima creatininfosfoquinasa.
    Los objetivos del trabajo son: describir cómo la rabdomiólisis puede ser consecuencia del uso de chaleco de electroestimulación asociado al ejercicio; y elaborar un plan de cuidados individualizado para la paciente en el servicio de urgencias utilizando el modelo conceptual de Margory Gordon y las taxonomías NANDA-NIC-NOC.
    Se presenta el caso de una paciente de 38 años que acude al servicio de urgencias por disnea y alternancia de sensación de palpitaciones y bradicardia de 5 días de evolución tras realizar ejercicio físico. Se diagnostica de rabdomiólisis secundaria al uso de chaleco de electroestimulación tras segunda sesión de fitness. Se espera que con la lectura del artículo se logren identificar mejor las necesidades de los pacientes con rabdomiolisis al conocer su proceso fisiopatológico y su posible relación con el uso del chaleco de EEM.

    miércoles, 11 de octubre de 2017

    I Jornadas de Enfermería de Urgencias Intra y Extrahospitalaría de Sanitas #UrgSanitas17

    Me gustaría presentaros las I Jornadas de Enfermería de Urgencias Intra y Extrahospitalaría de Sanitas que se llevarán a cabo en Madrid el 15 de noviembre y que cuentan con el aval de SEMES-Madrid. Las jornadas son gratuitas y abiertas a TODO el personal sanitario que trabaje en el ámbito de las urgencias y emergencias tanto intrahospitalarias como extrahospitalarias. 



    Están dirigidas por Laura Aznar Mas (supervisora de Urgencias y Consultas Externas del HULM) y cuyo comité organizador cuenta con: Rubén Zarco Cerqueira (coordinador Emergencias y Transporte Sanitario/Hospitalización a Domicilio, Sanitas Acude), Patricia Ferrero Sereno (supervisora de Enfermeria UCI ,Urgencias, Radiodiagnóstico y CCEE Hospital Virgen del Mar) y Alejandro Sánchez Domínguez (supervisor de los servicios de urgencias mixtas, consultas externas y UCCO).

    En las jornadas se van a llevar a cabo tres mesas redondas por la mañana y dos talleres por la tarde (a elegir entre 5 distintos):
    • Mesa 1: La enfermería presente en el tratamiento y diagnóstico de la patología del paciente.
      • Código Sepsis.
      • Síndrome Coronario Agudo en la mujer. ¿Hay diferencias entre hombre y mujer?
      • ¿Qué cambios se producen en ECG de 12 derivaciones si hay una incorrecta colocación de los electrodos?
      • IMV.
      • Catástrofes. 
    • Mesa 2: Innovaciones e investigaciones en los servicios de urgencias.
      • Alternativas a la analgesia farmacológica en el paciente pediátrico.
      • ¿Es efectiva la analgesia a través del atomizador?
      • ¿Es eficaz el aislamiento preventivo en los servicios de urgencias?
      • Simulaciones en el box de críticos.
    • Mesa 3: Comunicación y humanización en los servicios de urgencias.
      • Transferencia segura del paciente.
      • Comunicación en urgencias, un trabajo en equipo.
      • Anciano frágil en los servicios de urgencias.
      • Manejo del estrés en situaciones críticas.
    • Talleres:
      • Simulación de comunicación.
      • Triaje avanzado.
      • Manejo de vía aérea invasiva y no invasiva.
      • Gestante urgente.
      • Arritmias.
    Un total de 13 ponentes, entre los que encontramos a Antonio Pérez Alonso (responsable IMV, Planes de Emergencia e I+D, Dpto. Catástrofes SUMMA112 / Profesor de la Universidad Rey Juan Carlos y Vicepresidente 3º - vocal Enfermería SEMES-Madrid).

    Espero que sean de vuestro interés.

    INSCRIPCIÓN: gratuita tanto para personal de Sanitas como para personal externo y se podrá realizar
    enviando un correo a laznar@sanitas.es indicando nombre y apellidos, teléfono de contacto, especialidad, lugar de trabajo y a qué dos talleres desean asistir antes del domingo 22 de octubre. Antes del 11 de noviembre se confirmará la asistencia a los dos talleres a través del correo que se indique en la inscripción. Café y comida incluidos en la inscripción.

    DESCARGA EL PROGRAMA COMPLETO PINCHANDO SOBRE LA IMAGEN (enlace totalmente seguro)




    sábado, 26 de agosto de 2017

    Nuevas guías 2017 sobre el manejo del SCACEST de la SEC - ESC

    ACTUALIZACIÓN 2/12/2017: se añade al final del post las guías traducidas por la Sociedad Española de Cardiología (DOI: 10.1016/j.recesp.2017.10.049) y la imagen se cambia por la imagen traducida.

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    Hoy se han publicado las nuevas guías 2017 sobre el manejo del Síndrome Coronario Agudo Con Elevación del segmento ST (SCACEST) en la revista European Heart Journal y en el sitio web de la ESC. 


    El siguiente texto con los cambios y nuevas recomendaciones ha sido traducido y modificado de aquí. Puedes consultarlas o descargarlas al final de este post o del las fuentes oficiales citadas. 

    El documento proporciona recomendaciones sobre temas no cubiertos por las directrices del año 2012 y modifica algunas recomendaciones anteriores a raíz de la existencia nueva evidencia científica:
    ¿Qué hay de nuevo en las guías?

    1. Por primera vez existe una definición clara de cuándo comenzar a contar el tiempo para cumplir el objetivo de 90 minutos para tratar a los pacientes con intervención coronaria percutánea (ICP). Se debe comenzar a contar el tiempo en el momento del diagnóstico de infarto de miocardio con elevación del segmento ST mediante electrocardiograma (ECG). "Hasta ahora había confusión sobre si se comenzaba a contar el tiempo cuando el paciente tiene los primeros síntomas, cuando llama a los servicios de emergencia, cuando la ambulancia llega a la escena, o cuando el paciente llega al hospital", dijo el Presidente del Equipo de Tareas Prof. Stefan James (Suecia). "No sabemos si el paciente está sufriendo de SCACEST hasta la realización del ECG por lo que este es un punto de partida razonable y el vaso debe ser abierto dentro de 90 minutos a partir de entonces."
    2. El término puerta-balón se ha eliminado de las directrices y ha sido cambiado por primer contacto médico (en inglés: First medical contact – FMC) y se define como el momento en que el paciente es evaluado inicialmente por un médico, paramédico o enfermero que obtiene e interpreta el ECG. "El término puerta-balón ya no es un término útil", dijo el Dr. Borja Ibáñez (España), Presidente del Grupo de Trabajo. "El tratamiento solía iniciarse en el hospital, pero ahora puede comenzar en la ambulancia, por lo que la ‘puerta’ varía según la situación". 
    3. En los casos en que la fibrinólisis es la estrategia de reperfusión, el máximo tiempo de retraso desde el diagnóstico de SCACST hasta el tratamiento ha se ha acortado de 30 minutos en 2012 a 10 minutos en 2017.
    4. La revascularización completa no fue recomendada en el documento de 2012 que decía que solo debían ser tratadas las arterias relacionadas con el infarto. Las guías de hoy indican que debe considerarse una revascularización completa incluyendo las arterias no relacionadas con el infarto, durante el procedimiento inicial o en otro momento pero antes del alta hospitalaria.
    5. La trombectomía por aspiración ya no se recomienda, basándose en dos grandes ensayos clínicos con más de 15.000 pacientes. Tampoco se recomienda la implantación diferida de stent, que consistía en la apertura de la arteria y en implantar el stent 48 h después. Con respecto a la ICP, el uso de stents liberadores de fármacos en lugar de stents metálicos convencionales ha ganado una recomendación más fuerte, al igual que el uso del acceso radial en lugar del femoral.
    6. En relación a los medicamentos, los autores afirman que la doble terapia de antiagregación plaquetaria más allá de 12 meses en ciertos pacientes seleccionados puede ser considerada. La bivalirudina ha sido degradada de la clase I a la IIa, y la enoxaparina mejorada de la clase IIb a la IIa. Cangrelor, que no se mencionó en el documento de 2012, se ha recomendado como opción en ciertos pacientes. También es nueva una recomendación para la terapia adicional de reducción de lípidos en pacientes con colesterol alto a pesar de tomar la dosis máxima de estatinas.
    7. El límite inferior para administrar oxigenoterapia se ha reducido de menos del 95% a menos del 90% de saturación arterial de oxígeno.
    8. Los bloqueos de rama izquierda y derecha del haz de His se consideran ahora iguales para recomendar una angiografía urgente cuando los pacientes presentan síntomas isquémicos. 
    9. Se ha añadido un capítulo sobre el infarto de miocardio con arterias coronarias no obstructivas [non-obstructive coronary arteries (MINOCA)], que comprende hasta el 14% del total de los pacientes con SCACEST y exige pruebas diagnósticas adicionales y terapia adaptada que puede diferir de la terapia típica del SCACEST.
    EN CASTELLANO:

    lunes, 14 de agosto de 2017

    ¿Qué le pasa a Puri? (El SCA en la mujer)

    Puri (mujer de 75 años) lleva un par de días “revuelta”. No sabe si le ha sentado mal la barbacoa de ayer o si es el calor aplastante que hace. Ha bajado a comprar el pan. Siempre va corriendo porque tiene prisa por volver a casa para estar con su marido que tiene Alzheimer. Lo cuida día y noche y se le llena la boca al decir que llevan 60 años juntos. Hoy se ha encontrado con Rosi y Juan, menos mal, porque necesitaba parar un poquillo. Le falta un poco el aire caminando, pero ella cree que es del calor. Tras subir al segundo piso sin ascensor, donde ha vivido siempre, hoy nota fatiga y un poco de mareo. Se lo ha contado a sus dos hijas por teléfono, hablan todos los días, pero les ha dicho que no se preocupen, que lo importante es su padre, que últimamente está empeorando y empieza a confundir el estropajo con macarrones. 

    Vía @mrsrosaperez. Hacer clic en la
    imagen para ampliarla.

    Esto le preocupa bastante. También le duelen un poco los brazos, pero lo achaca a tener que movilizar a su marido prácticamente sin ayuda. Pasa la tarde tranquila en el sofá. Pero al día siguiente empieza a alarmarse más. También tiene ganas de vomitar y las piernas cansadas, así que decide acercarse al centro de salud a pesar de que tenía que cuidar de sus nietos por la mañana. Su hija mayor le convence para ir mejor al hospital que al centro de salud “porque allí hacen más rápido las analíticas, que es lo que tú necesitas”. La hija pequeña tiene que irse del trabajo para quedarse con su padre y sus sobrinos. “Menudo jaleo que habéis montado, yo no quería molestar”, afirma Puri.

    Llegan a la urgencia del hospital y a los pocos minutos le llaman.


    - ¿Qué te han dicho? Pregunta su hija.


    - Nada, me han tomado la tensión en un cuartito y me han dado un pinchazo en el dedo. Me ha dicho que está todo bien, que me siente a esperar y que hoy hay mucho jaleo.


    - ¿Qué le has contado mamá?


    - Que estoy un poco cansada y mareada…


    Tras 2 horas de espera le llama el médico. Puri quiere contarle todo lo que se ha sentido estos dos días. Pero él lo achaca al estrés que está sufriendo por el empeoramiento de la enfermedad de su marido. Le explica que le van a sacar sangre, que le van a hacer una radiografía y que le darán un ansiolítico que tendrá que deshacerse solo debajo de lengua.


    A la hora y pico van a buscarla corriendo a la sala de espera. Le dicen que ha salido una cosa alterada, no sé qué de daño del corazón, que lo primero que hay que hacerle es un electrocardiograma. Puri sabía que algo iba mal al ver la cara del enfermero mientras que salía el electrocardiograma del aparato y pensaba que tendría que haber ido a urgencias antes, mientras que el personal de urgencias pensaba a su vez que tendrían que haberle hecho el electrocardiograma también antes...


    La enfermedad cardiovascular es la principal causa de muerte en las mujeres en todo el mundo. Los síntomas de SCA en la mujer pueden ser los típicos, conocidos por todos, pero lo que es menos conocido es que pueden presentarse síntomas atípicos:

    Dolor torácico: agudo, pleurítico, urente, sin dolor, reproducible. Fatiga inusual, falta de aire inusual, dolor en la parte superior de la espalda o del pecho, dolor en el cuello, mandíbula, brazo, hombro, espalda y dolor epigástrico, síntomas parecidos a gripe, mareo, sensación generalizada de miedo/ansiedad, debilidad generalizada, indigestión, palpitaciones…

    A lo largo de la historia, ha habido una menor inclusión de la mujer en los estudios clínicos de las enfermedades cardiovasculares. Afortunadamente en la última década está cobrando importancia el estudio de la enfermedad cardiovascular en la mujer, y más concretamente del síndrome coronario agudo en la mujer.

    La diferencia en las manifestaciones clínicas y el desconocimiento de las mismas por parte de la población hacen, junto con el “despiste” que provocan estos síntomas en el personal sanitario, una cadena de reacciones: 

    La mujer no reconoce su sintomatología como dolor torácico isquémico. Por lo que se retrasa el tiempo para acudir al hospital o solicitar ayuda. Además, al no reconocer la sintomatología como grave, antepone cuidados familiares o laborales a lo que le está pasando. Una vez que decide acudir al servicio de urgencias, dado que la entrevista clínica se hace más larga, el tiempo puerta electrocardiograma se ve aumentado. Eso si se pide electrocardiograma, porque en muchas ocasiones no manifestará dolor torácico. En otras ocasiones, al manifestar ansiedad o depresión, se le tratará este síntoma sin tener en cuenta que puede ser un SCA. Y la conclusión final es que acabará aumentando el tiempo puerta-balón con las consecuencias que esto conlleva. 

    Además, existen importantes diferencias de género en las manifestaciones clínicas de la cardiopatía isquémica, que están estrechamente relacionadas con los cambios fisiopatológicos en las diversas etapas de la vida de la mujer. Este hecho, aparte de demostrarse en las autopsias, también se ha demostrado por el avance tecnológico de las técnicas de imagen en los últimos 25 años, que han revelado que el patrón femenino de la cardiopatía isquémica es diferente del patrón estándar masculino habitual. 

    En el estudio WISE se observó que en más del 50% de las mujeres de mediana edad con síntomas de dolor torácico, este se relaciona con disfunción vascular en los vasos epicárdicos y microvasculares y no con una causa obstructiva de cardiopatía isquémica. La microcirculación coronaria consiste en una red de pequeñas arterias y arteriolas pre-arteriales que componen aproximadamente el 90% de la circulación coronaria. Diagnosticar alteraciones en esta red vascular sigue siendo un desafío. Se consigue con una prueba invasiva cara y reservada a los centros de intervención cardíaca (todavía está en desarrollo la exploración de la red microvascular con PET, resonancia magnética cardiaca y ecocardiografía). Las estrategias terapéuticas para la disfunción coronaria microvascular son desconocidas y también están en investigación y desarrollo. Solo se conoce que esta disfunción está relacionada con los factores de riesgo, por lo que cobra vital importancia la prevención con medidas como el abandono del hábito tabáquico, la pérdida de peso y el aumento del ejercicio. También entra en juego el control de la diabetes y la hipertensión. Afortunadamente, con el paso del tiempo se van investigando y demostrando más factores de riesgo en la mujer, como el incluido recientemente en las directrices sobre Prevención de enfermedades cardiovasculares de la Sociedad Europea de Cardiología del 2016: antecedentes previos de preeclampsia/HELLP (se encontró que es el más fuerte de los factores de riesgo reproductivo estudiados en la mujer, doblando el riesgo de padecer la enfermedad cardiovascular). 

    A parte de la sintomatología y la fisiopatología, el pronóstico clínico no es mejor, aunque el patrón general de aterosclerosis coronaria es más difuso y menos obstructivo en las mujeres. Esto puede ser debido a que las mujeres tienden a presentar enfermedad coronaria aproximadamente 10 años más tarde que los hombres, por lo que suelen tener mayores comorbilidades (enfermedad renal, osteoarticular, anemia…). La causa puede ser que antes de la menopausia las mujeres están parcialmente protegidas por los estrógenos fisiológicos. Tras la menopausia los niveles de colesterol y la tensión arterial tienden a alterarse y el riesgo de enfermedad coronaria aumenta.

    Los factores psicosociales también entran en juego. La depresión aumenta el riesgo de sufrir enfermedad cardiovascular. Asimismo, el estrés severo también se considera un desencadenante para la enfermedad cardiovascular en las mujeres (mientras que en los hombres lo es el ejercicio vigoroso). Un ejemplo extremo es la miocardiopatía de Tako-tsubo, o síndrome de balonamiento apical, que es un síndrome coronario agudo que ocurre en mujeres predominantemente de más de 60 años después de un episodio de estrés emocional severo. Dentro de los factores psicosociales, también hay que tener en cuenta la comunicación y forma de expresarse de las mujeres: es probable que sea emocional, subjetiva, educada, con tendencia a preocuparse y a tener conciencia por los sentimientos de los demás. Adicionalmente, las mujeres hacen más preguntas, presentan más y diversos síntomas y relatan sus actividades de forma más detalladas. Todo esto puede inducir a error en el reconocimiento de los síntomas tanto a las pacientes como a sus médicos.

    Por todo esto, mis dos puntos claves son: 1) Realizar un electrocardiograma (rápido, indoloro y barato) ante cualquier sospecha clínica en la mujer aunque no manifiesten la típica sintomatología de dolor torácico de características isquémicas. 2) Se debe educar a la población en el reconocimiento precoz de la sintomatología específica asociada al sexo.

    La American Heart Association ha realizado un decálogo con las prioridades para mejorar los resultados en mujeres con IAM:
    1. Aumentar la concienciación de las mujeres, del personal sanitario, del público y de los responsables políticos sobre el riesgo de infarto agudo de miocardio, los síntomas específicos asociados al sexo y la presentación clínica.
    2. Examinar las interacciones genéticas y medioambientales en la predicción del inicio temprano de la enfermedad coronaria en las mujeres.
    3. Evaluar los mecanismos por los cuales los factores de riesgo psicosocial (p. ej. depresión, el estrés percibido, los conflictos matrimoniales, ansiedad, apoyo social deficiente) influyen en el desarrollo y la progresión de las enfermedades cardiovasculares. 
    4. Mejorar los métodos para diagnosticar y tratar el espasmo arterial coronario, la disección arterial coronaria espontánea y la enfermedad arterial coronaria microvascular en las mujeres. 
    5. Asesoramiento sexual a todas las mujeres y sus parejas antes del alta hospitalaria. 
    6. Aumentar el porcentaje de cumplimiento del tratamiento farmacológico, con especial énfasis en el cumplimiento de las guías clínicas, tanto por el clínico como por el paciente.
    7. Implementar tratamientos psicológicos eficaces para reducir las barreras y mejorar la adherencia a la recomendaciones basadas en las directrices y mejorar la calidad de vida
    8. Desarrollar y evaluar estrategias innovadoras, estrategias de prevención secundaria adaptadas para las mujeres después del IAM como una alternativa a los programas de rehabilitación cardíaca en los centros de rehabilitación: usando tecnología móvil, apoyo de compañeros, entrenadores de salud, trabajadores comunitarios de salud y "telesalud". 
    9. Desarrollar y probar intervenciones efectivas de prevención primaria y secundaria que sean culturalmente apropiadas para las mujeres a lo largo de la vida y en una variedad de clínicas.
    10. Establecer estrategias para aumentar la inclusión de mujeres de todas las edades en la investigación clínica cardiovascular (elevar las tasas de inclusión obligatoria, exigir informes estratificados por sexo).


    BIBLIOGRAFÍA:
    • Mehta LS, Beckie TM, DeVon HA, Grines CL, Krumholz HM, Johnson MN, et al. Acute Myocardial Infarction in Women. Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2016;133:916-947. Disponible en: http://www.cercp.org/guias-y-documentos/160-infarto-mujeres-aha-2016-1/file
    • García Álvarez A. Infarto femenino ¿en qué se diferencia? 8 de abril de 2016 (acceso 13 de agosto de 2017). En Impulso Vital [Internet Blog]. Madrid: Fundación Española del Corazón. Disponible en: http://www.fundaciondelcorazon.com/corazon-facil/blog-impulso-vital/2820-infarto-femenino-ien-que-se-diferencia.html
    • HEM  Maas A. The clinical presentation of “angina pectoris” in women. E-journal of Cardiology Practice [Internet]. Francia: Sociedad Europea de Cardiología; 2017 (acceso 13 de agosto de 2017). Disponible en: https://www.escardio.org/Journals/E-Journal-of-Cardiology-Practice/Volume-15/The-clinical-presentation-of-angina-pectoris-in-women
    • Olivencia Peña L, Bueno Cavanillas A, Soto Blanco JM, Yuste Ossorio ME, Barranco Ruiz F. Síndrome coronario agudo en la mujer. Diferencias de género. Med clín. 2011;137(14): 640-641.
    • Alonso J, Bueno H, Bardají A, García-Moll X, Badia X, Layola M, et al. Influencia del sexo en la mortalidad y el manejo del síndrome coronario agudo en España. Rev Esp Cardiol Supl. 2008;8:8D-22D.
    • Pedreira Pérez M, Madariaga I. Cardiopatía isquémica en la mujer: ¿cada vez más diferencias? Med Clin (Barc). 2011;137(14):640–641.
    • Bairey Merz CN, Shaw LJ, Reis SE, et al for the WISE Study Group. Insights from the NHLBI-sponsored Women's Ischemia Syndrome Evaluation (WISE) study. Part II: Gender differences in presentation, diagnosis, and outcome with regard to gender-based pathophysiology of atherosclerosis and macrovascular and microvascular coronary disease. J Am Coll Cardiol 2006; 47 (Suppl S):21S-9S.


    martes, 4 de julio de 2017

    El azul salva vidas por @DiarioTES

    Hoy os dejo con la primera colaboración del blog Urgencias y Emergencias. Viene de la mano de Javier G. Rendo, @DiarioTES. Me ha pedido "alzar su voz" a través de mi blog, todo un honor. Y toda una suerte también, al ver que el tema a tratar es la petición de la unificación con el resto de Europa de la señal luminosa de los vehículos de emergencia al color azul:


    Cada vez que cojo el coche tengo un pensamiento recurrente que me viene a la cabeza al observar a algún conductor que otro: hace falta una mejor educación vial.  

    Conductores agresivos que no respetan distancias de seguridad, velocidades excesivas, la nula señalización de maniobras y el repetido consumo de tóxicos al volante son solo el principio de una larga lista. Pienso que parte del problema reside en que se sigue enseñando a conducir como hace 20 años:
    Ambulancia del SEM de Cataluña disponible en: Berdagana.
    • Sin hacer referencia a los peligros que conllevan las nuevas tecnologías: como las distracciones al volante por el uso de dispositivos móviles. 
    • Poca o nula concienciación de los peligros al consumir tóxicos al volante. 
    • Nula explicación de los nuevos dispositivos de seguridad que portan los coches.
    • Pobre explicación de la importancia del buen mantenimiento de los neumáticos. Por ejemplo, conocer la vida útil del neumático en tiempo y Km y conocer la fecha de fabricación.
    Estos son solo unos pocos ejemplos. Por otro lado, en cuanto a concienciación con los vehículos de emergencia también tenemos mucho que aprender. Nuestros países vecinos  de la UE son unos magníficos ejemplos con los corredores de emergencias y cómo no, con el uso de un único color de luces para todos los vehículos de emergencias: señal V1 Azul. Señal que es igual en todos los países de la UE, menos en España. Este tema da para mucho y solo voy a dar una pincelada rápida de la problemática: 
    • Nuestras ambulancias a veces cruzan la frontera a países de la UE y portan señales luminosas que en esos países no indican que es un vehículo de emergencias. 
    • Dentro de nuestras fronteras, en localidades con gran afluencia turística de residentes de la UE, éstos no asimilan nuestras señales luminosas con vehículos de emergencias dificultando el paso del recurso, como bien apunta @jldecastellvi en su blog
    El azul salva vidas porque nos hace más visibles, porque vosotros los usuarios lo reconocéis como un vehículo de emergencias y cedéis antes el paso. En definitiva, nos da más seguridad a todos los usuarios de la vía y nos ayudáis a llegar antes al incidente. El querer ser parte de la UE debería suponer aplicar todas las normativas europeas, no solo lo que quiero y me conviene. Lo que vosotros, queridos usuarios de la vía, quizás no conocéis, es que nosotros (los servicios de emergencias) somos los más vulnerables de la vía cuando estamos ejerciendo nuestra profesión de camino a un incidente. Cierto es que no ayuda que nuestras luces sean las mismas que las de un vehículo lento y que esto pueda dar pie a confusiones: "Eso que viene a lo lejos... ¿es una grúa o una ambulancia?" 

    Nuestros vehículos son más lentos, más pesados, tienen menos maniobrabilidad, tienen centros de gravedad más altos que facilitan el volcado del vehículo, necesitan más metros para frenar y tardan más en alcanzar cierta velocidad que vuestros turismos. Solo os pedimos que tengáis conciencia y civismo en la carretera. Nos la jugamos en cada salida por ir a ayudar a un desconocido que podría ser familiar tuyo, ayúdanos y ponnos más fácil el llegar a nuestro destino. 

    Ayúdanos a equipararnos al resto de la UE en materia de señalización de vehículos prioritarios. A continuación os dejo la dirección de correo de la "Participación ciudadana" que ha lanzado la DGT para modificar el color de la señal V1 en el RGV: participacion.normativa@dgt.es Es de agradecer unos minutos de vuestro tiempo para hacerles llegar vuestra opinión en este tema.